Ett nytt nationellt kunskapsstöd för behandling av obesitas hos vuxna lägger om hur den svenska vården ska prioritera sina begränsade resurser. Enligt de nya råden ska vuxna med ett BMI mellan 30 och 35 utan följdsjukdomar i första hand erbjudas egenvård och stöd att förändra sina levnadsvanor. Läkemedel ska inte längre vara standard i den gruppen, vilket i praktiken innebär att många patienter får vänta tills BMI når 35 innan medicin blir aktuell. Bakgrunden är en snabbt ökande efterfrågan. Förskrivningen av preparat som Ozempic, Wegovy och Mounjaro har stigit kraftigt de senaste åren, samtidigt som ungefär 18 procent av den vuxna befolkningen i dag lever med obesitas. När resurserna inte räcker till alla samtidigt handlar det nya kunskapsstödet ytterst om att göra val, och råden pekar ut dem med högst vikt och svårast samsjuklighet som de som ska stå först i kön. Ylva Trolle Lagerros, professor vid Karolinska Institutet och överläkare vid centrum för obesitas, försvarar den ordningen. Hon menar att kritiken delvis bygger på hur stödet läses. En patient med BMI 30–35 som samtidigt har högt blodtryck, behöver fertilitetsbehandling eller står inför en transplantation har enligt henne ett tydligt behandlingsbehov. Poängen, framhåller hon, är att den som väger mest och är sjukast måste gå före när vården tvingas hushålla. – I dag har 18 procent av befolkningen obesitas. Då måste vi prioritera, säger hon och pekar på att snitt-BMI för de yngsta patienterna vid hennes specialistmottagning ligger kring 41, medan en av de största digitala vårdgivarna har ett snitt runt 34. Just de privata digitala vårdgivarna hör till de skarpaste kritikerna. Martin Carlsson, medgrundare till vårdgivaren Yazen, kallar upplägget ologiskt. Han pekar på att obesitas beskrivs som en progressiv och kronisk sjukdom med risk för komplikationer och för tidig död, samtidigt som patienter utan samsjuklighet i praktiken nekas läkemedel fram till BMI 35. Det står, menar han, i skarp kontrast till hur vården hanterar andra kroniska tillstånd som högt blodtryck, höga blodfetter eller diabetes. Enligt Trolle Lagerros kan en del av irritationen förklaras av att privata aktörer ofta möter en friskare patientgrupp, där många hamnar under gränsen för rekommenderad behandling. Privatvården når i regel dem som har arbete och inkomst, medan de allra sjukaste ofta står utanför arbetsmarknaden och saknar råd att betala för vård på egen hand. Parallellt med prioriteringsfrågan finns en stor osäkerhet om hur länge behandlingen egentligen ska pågå. Regionerna svarar mycket olika. Halland uppger att man saknar riktlinjer på området, Jämtland anger att behandlingen bör pågå minst två år innan den trappas ned, och Örebro räknar med en långsam nedtrappning ett år efter viktnedgången men samtidigt att vissa patienter kan behöva aptitreglerande medicin i låg dos livet ut. Flera regioner hänvisar till kommande nationella riktlinjer att luta sig mot. Även experterna drar olika slutsatser. Trolle Lagerros kallar medicinerna en game changer men betonar att de för de flesta bör ses som ett tidsbegränsat hjälpmedel. Sprutorna ger, resonerar hon, en tidsfrist där patienten kan bygga varaktiga vanor kring kost och motion som håller även efter att medicinen trappats ut. Alla delar inte den bilden. Emilia Berglund, som efter år av viktkamp började behandlas med Mounjaro, vänder sig mot tanken att medicinen ska vara tillfällig. Hon jämför obesitas med andra kroniska sjukdomar och beskriver hur läkemedlet dämpar det ständiga "matbrus" som annars styr tankarna, en effekt som enligt henne försvinner så snart behandlingen upphör. En tung faktor i sammanhanget är kostnaden. Varken Ozempic eller Mounjaro ingår i högkostnadsskyddet, och för den som behöver behandling under lång tid kan notan landa på 2 000 till 3 000 kronor i månaden ur egen ficka. För patienter som Berglund innebär det pengar som annars hade gått till sparande eller pension, och hon hoppas att preparaten på sikt subventioneras och blir billigare. De nya råden och de spretiga regionala rutinerna pekar åt samma håll: behovet av tydliga nationella riktlinjer som både klarar prioriteringen mellan patienter och ger besked om hur länge en dyr behandling ska pågå.